Direct Track Application Form For Q4/2025

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Entrance Examiniation :  *
Degree Program :  * Seat No.  *
Requested intake :  September      January      April * Year  :  *
Personal Details
Name (English) :     * Surname (English) :  *
Name (Thai) : Surname (Thai) :
Date of Birth :    Country of Birth :
ID Card/Passport No.  * Expiration date :   
Nationality : Country of Citizenship :
Native Language : Nursing science :  Yes    No
Browse Picture :  (.jpg only) Student PC4 :   
(For Non-Thai applications)
Agency : House :
Date of Arrival :    City :
Visa Type : Issued at :
Contact Address
Permanent Address : Road :
District : Country :
Province : Postal :
Tel : Fax :
Mobile phone : E-mail :
 
Like Permanent Address :  Yes     No
Mailing Address : Road :
District : Country :
Province : Postal :
Tel : Fax :
Mobile phone : E-mail :
 
Father's name : Father's surname :
Occupation : Address :
Road : District :
Country : Province :
Postal : Tel :
Fax : Mobile phone :
E-mail :
 
Mother's name : Mother's surname :
Occupation : Address :
Road : District :
Country : Province :
Postal : Tel :
Fax : Mobile phone :
E-mail :
 
Guardian's name : Guardian's surname :
Occupation : Relationship to you :
Address : Road :
District : Country :
Province : Postal :
Tel : Fax :
Mobile phone : E-mail :
 
Emergency Contact Name : Emergency Contact Surname :
Occupation : Relationship to you :
Address : Road :
District : Country :
Province : Postal :
Tel : Fax :
Mobile phone : E-mail :
Education Background
(Provide details of your high school, vocational, or tertiary studies)
Are you currently studying :  Yes, Please answer part1     No, Please answer part2

Name of Institution Certificate/Diploma Year Enrolled Year results
are expected		 Country

English Language Proficiency
Is English your first Language? :  Yes     No English the
instruction in my :		  High School     Vocational
 Teriary Education     None of these
Have you taken any English tests? :  Yes     No TOEFL score :
TWE (Test of Writen English) : Date of test :   
IELTS overall score : Reading :
Writing : Listening :
Speaking : Date of test :   
SAT score : Maths :
Verbal : Date of test :   
Other : Date of test :   
Other Foreign Language Proficiency
Have you learnt another foreign language
before? (at school or a language institute) :		  Yes     No
If yes, tick the language :  Chinese     French     German     Japanese   
 Spanish     Russian     Others   
Other information
What extra activities are you interested in?
Source(s) of funding(to cover the cost of study) :  Parent Support     Self Support     Other(Specify)   
How did you hear about MUIC? (you may tick more than one) :
 Exhibition/College Fair/Presentation at school     Recommended by a school counselor     Radio     TV
 Newspaper     Magazine     Poster     Internet     Friends     Brochures/direct enquiry
 Other   
Physical disabilities/health problems :